Uprzejmie prosimy wypełnić wg wzoru:

Uczestnik konkursu: (imię i nazwisko)

Tytuły zdjęć: (maksymalnie 5 zdjęć)

Kategoria: (podkreślić odpowiednią kategorię + wpisać nazwę szkoły)

• Uczeń szkoły podstawowej
• Uczeń gimnazjum
• Uczeń szkoły ponadgimnazjalnej
• Student
• Osoba dorosła

Adres zamieszkania:

Telefon:

e-mail:

Opiekun /osoba do kontaktu: (wypełnić w przypadku niepełnoletniego uczestnika)

Oświadczam, iż jestem autorem zgłoszonych zdjęć i posiadam do nich nieograniczone prawa autorskie.

Podpis: …………………